医保支付管控如何支持强基层

Manbetx.com健康 来源:健康界 作者:誉方医管首席咨询师秦永方

国家医保局打击欺诈骗保行动力度空前,各级各类Manbetx.com机构都受到了不同程度的影响,主要是基层Manbetx.com机构受到的冲击和影响较大,医保如何发挥强基层引导作用,是值得高度关注的事情?

一、打击骗保县级医院为何感到利好?

由于做医院绩效管理咨询辅导关系,与县级医院领导交流,预测2019年医院发展状况,认为基层Manbetx.com机构业务由于Manbetx.com服务能力不足,遇到打击骗保行动,基层Manbetx.com机构业务将会更加萎缩,县级医院迎来利好,最懂Manbetx.com市场的还是行家最清楚,我非常认同。

1.新医改强基层为何难度重重?

基层Manbetx.com机构改革进程中,借助行政资源力量,影响最深远的三大事情,实行收支两条线管理,推动基本药物制度执行,强化公共卫生服务,构建和筑牢了分级诊疗制度的基层Manbetx.com服务网底。但是,在基层Manbetx.com机构也出现了一些新情况和新问题。

(1)执行基本药物制度用药限制促使患者流动。基本药物制度由于在基层Manbetx.com机构率先推行,在各级医院机构没有同步推进,导致基层药物缺乏,促使了患者流向上级医院,推动了上级医院的虹吸效应。

(2)重视公共卫生服务忽视Manbetx.com服务能力建设。由于公共卫生绩效考核,是行政指令任务必须完成,影响到地方的政绩,导致过分重视公共卫生,有的提出基层就是只做公共卫生,甚至一切为了任务完成,应付检查完成任务疲于应付,出现造假等事情,不重视Manbetx.com服务能力提升。

(3)收支两条线管理医院缺乏管理自主性。对基层实行收支两条线管理,加上各项公共卫生服务资金,基层Manbetx.com机构财政有了基本保证,没有缺钱的后顾之忧,缺乏了加强管理提高效益的自主性。

(4)绩效工资总额管理积极性不能充分调动。收支两条线管理,工资受到严格的总额管控,绩效工资总额有限,吃大锅饭思想严重,不能充分调动医务人员的工作的积极性,承担Manbetx.com风险意愿不高,推诿转诊患者,加速了患者的流动。

(5)诊疗范围限制Manbetx.com服务能力不能提升。基层Manbetx.com机构,按照分级诊疗制度,许多Manbetx.com服务项目不准提供,属于超范围执业,上级医务人员下基层也不能开展,严重限制了Manbetx.com服务能力提升。

(6)医保基金支付不能体现倾斜支持基层。在全民医保时代,大部分地区放开医保患者自由就医,医保个人承担比例差异有限,也没有规定严格的转诊规定,医保支付基层Manbetx.com机构总额有限,均次支付水平较低,造成基层Manbetx.com机构不敢收治患者。

(7)人才缺乏成为重大瓶颈。基层Manbetx.com机构执业,受到诊疗范围、医保Manbetx.com、基本用药等方面限制,Manbetx.com专业发展受到限制,收入水平较低,无法吸引人才和留住人才,人才成为制约基层Manbetx.com机构发展的重要瓶颈。

(8)人员流动与户籍管理矛盾。随着城镇化加速,加之外出打工等,人员的流动增加,社区内的户籍人口与实际常驻人口出现重大的变动,特别是基层Manbetx.com机构公共卫生服务,以户籍人口为主的地方财政补助体制,导致公共卫生服务不能实现均等化。

2.医保支付的“魔咒”

随着全民医保制度建立,看病需求被激发出来,对于解决看不起病、看病贵、因病致贫、因病返贫问题,起到了重要的作用,但是我国医保采取“低水平、广覆盖、保基本”,基金的有限性与Manbetx.com保健需求和医院对收入驱动无限性矛盾日益突出,医保基层穿底风险大增,医保支付进入了恶性循环的“魔咒”。

(1)均次费用限制的“魔咒”

医保部门为了控制基金出险,实行了一系列的限制费用措施,主要是预算总额和次均费限制,对外转病人限制措施较少,就是提高了外转看病报销比例,仍然挡不住病人的大量外流,对外转病人控费缺乏有效措施,大量的医保基金被上级医院的“虹吸”效应吸收,导致基金对区域内医院支付份额减少,医保部门反过来通过预算总额和次均费用控制等措施压缩报销金额,越压缩基层医院越不敢接诊病情稍微重的病人,加速向上一级医院转诊,造成区域医院Manbetx.com服务能力严重下降,Manbetx.com服务能力下降,导致外转病人更多,基金更加紧张,医保部门反过来进一步压缩区域医院Manbetx.com费用总额和次均费用,进入了恶性循环的“魔咒”。

(2)放开社会办医入保的“魔咒”

现在大力推动社会力量办医,放开了社会办医纳入医保基金的步伐,社会力量办医在基本Manbetx.com上与公立医院公平竞争,其实很难做到公平竞争,社会力量办医的灵活性,通过不收门槛费、免费住院、降低疾病门槛等优惠活动吸引病人就医,极大的刺激了病人逆向选择就医,同时也对医保基金带来较大的支付压力,导致医保基金更加进展“魔咒”。

3.基层Manbetx.com机构现实状况

基层Manbetx.com机构为了防范看病反而赔钱的问题,按照要求把次均费用控制纳入科室绩效考核指标,更加推动不敢看大病,看一个大病不挣钱反而要扣钱,本来在基层可以解决的问题,到了上级医院需要更多,不但增加了病人的看病负担,推动了看病难和看病贵,反而增加了医保支付的负担,最大的影响莫过于,造成Manbetx.com服务能力的严重下降,严重影响了基层可持续发展,与强基层的改革方向相悖。分析一下基层Manbetx.com机构有三种现象:

第一,方便就医挂床现象。社区Manbetx.com机构一般是家门口的医院,就医便捷性较高,到基层就医离家比较近,在但是生活条件不是很好,一般白天到医院治疗晚上回家,会出现被成为的“挂床”现象。

第二,住院报销低门槛入院现象。由于医保门诊治疗报销很少,住院统筹为主,轻微患者或者慢性老年病患者,才会到基层住院,稍微重一点的都会到二级以上医院住院治疗。因此,会出现轻微患者低门槛收住医院现象。

第三,保健治疗过度治疗现象。基层Manbetx.com机构服务能力原因,许多都是小病为主,或者用于防病的Manbetx.com保健性治疗,比较广泛的输保健液,住院期间过度治疗现象。

在打击欺诈骗保行动中,具有一定服务能力的基层Manbetx.com机构住院患者直线下降,收治住院患者积极性下降,面对患者住院需求爆发式增长,推诿转诊患者,县级医院迎来更加利好。

二、医保支付管控如何支持强基层?

通过对强基层改革过程中现象分析可以看出,叠加因素导致强基层改革阻力重重,面对打击骗保行动,受伤最大的依然是基层,医保支付管控如何支持强基层?保护和调动基层Manbetx.com机构的积极性,是值得思考的事情,甚至影响者医改的成功与否。新医改的目标是强基层,但是为何难度重重,医保支付如何支持引领,发挥重要的强基层作用,值得研究和探讨。

(1)加快DRGs支付结算步伐

医保支付制度改革牵一发而动全身,实行DRGs疾病分组预算定额支付,超支不补,结余留用,鼓励和支持基层Manbetx.com机构提高Manbetx.com服务能力,而是按照支付结算价格,主动的降低检查、治疗和用药,提高诊疗疾病的收益,也便于医保基金的风险管理。

(2)医保支持医共体打包预算管理

借助医共体发展,医保支付支持倾向基层,按照区域内人口总额实行医保资金总额预算管理,外转患者费用从总额预算中扣除,实行Manbetx.com体内部自行调节控制,倒逼基层Manbetx.com服务能力提升。

(3)医保支付支持提高基层报销比例

医保Manbetx.com支持基层预算总额和均次水平提高,支持基层用药报销范围,支持基层看病范围,支持看大病报销,支持提高基层看病报销比例。通过医保支付Manbetx.com引导医生愿意下基层,打破强基层的束缚瓶颈,才能真正降低看病费用。

随着人口老龄化、疾病谱改变,基金“出险”的压力进一步加大,发挥医保支付制度改革的引领作用。应防止基金管理部门简单的风险转嫁,还要防止过度Manbetx.com逆向选择,需要管理经济学的智慧,更需要改革创新的勇气和魄力,医改不联动,医改就很难成功。

来源:健康界

作者:誉方医管首席咨询师秦永方

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